Desnutrição e complicações clínicas em pacientes cirúrgicos com doença colorretal / Malnutrition and clinical outcomes in surgical patients with colorectal disease

ABSTRACT BACKGROUND: Malnutrition is a frequent condition among hospitalized patients and a factor of increased risk of postoperative complication. OBJECTIVE: This study aimed to evaluate the impact of malnutrition on phase angle (PA), body water distribution and clinical outcomes in surgical patients with colorectal disease. METHODS: This retrospective study was performed in a tertiary hospital with 40 patients admitted electively. In the preoperative evaluation, global subjective assessment and bioelectrical impedance analysis were performed to determine nutritional status, PA, extracellular water (ECW), intracellular water (ICW) and total body water (TBW). In postoperative evaluation, the length of hospital stay and severe complications, according to Clavien-Dindo classification, were determined. The optimal PA cutoff for malnutrition screening was determined by ROC curve analysis. RESULTS: Seventeen (42.5%) patients were diagnosed as malnourished and 23 (57.5%) as well-nourished according to global subjective assessment. Twelve (30.0%) patients developed severe complications. The malnourished group presented lower values of serum albumin (P=0.012), hematocrit (P=0.026) and PA (P=0.002); meanwhile, ECW/ICW (P=0.019) and ECW/TBW (P=0.047) were higher. Furthermore, 58.8% of malnourished patients developed severe postoperative complications compared to 8.7% of well-nourished. Malnutrition was independent predictor of severe postoperative complications (OR=15.00, IC: 2.63-85.68, P=0.002). The optimal PA cutoff obtained was 6.0º (AUC=0.82, P=0.001), yielding sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of 76.5%, 87.0%, 81.3% and 83.4%, respectively. CONCLUSION: Malnutrition was an independent predictive factor for severe complications in patients underwent to elective major coloproctological surgery. Besides that, malnutrition was associated with lower PA values and greater ratio of ECW. The PA provided great accuracy in nutritional screening, implying a useful marker of malnutrition.

RESUMO CONTEXTO: A desnutrição é uma condição frequente entre pacientes hospitalizados e é um fator de risco para complicações pós-operatórias. OBJETIVO: Este estudo tem como objetivo avaliar o impacto da desnutrição sobre o ângulo de fase (AF), a distribuição de água corporal e complicações clínicas em pacientes cirúrgicos com doença colorretal. MÉTODOS: Trata-se de um estudo retrospectivo realizado em um hospital universitário terciário com 40 pacientes admitidos eletivamente. Na avaliação pré-operatória, foram realizadas a avaliação subjetiva global e análise de bioimpedância elétrica com a finalidade de determinarem o estado nutricional, AF, água extracelular (AEC), água intracelular (AIC) e água corporal total (ACT). Na avaliação pós-operatória, o tempo de internação hospitalar e a presença de complicações graves, segundo a classificação de Clavien-Dindo, foram determinados. O melhor ponto de corte do AF para o rastreamento de desnutrição foi obtido a partir da análise da curva ROC. RESULTADOS: Dezessete (42,5%) pacientes foram diagnosticados como desnutridos e 23 (57,5%), como bem nutridos de acordo com a avaliação subjetiva global. Doze (30,0%) pacientes desenvolveram complicações pós-operatórias graves. O grupo desnutrido apresentou menores valores de albumina sérica (P=0,012), hematócrito (P=0,026) e AF (P=0,002); enquanto que as relações de AEC/AIC (P=0,019) e AEC/ACT (P=0,047) estiveram elevadas. Além disso, 58,8% dos pacientes desnutridos desenvolveram complicações pós-operatórias graves em comparação a 8,7% dos pacientes bem nutridos. A desnutrição foi fator preditivo independente para o desenvolvimento de complicações pós-operatórias graves (OR=15,00, IC: 2,63-85,68; P=0,002). O melhor ponto de corte do AF obtido foi 6.0º (AUC=0,82; P=0,001) com sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de 76,5%, 87,0%, 81,3% e 83,4%, respectivamente. CONCLUSÃO: A desnutrição foi fator preditivo para o desenvolvimento de complicações graves em pacientes submetidos à cirurgia eletiva coloproctológica de grande porte. Além disso, a desnutrição foi associada a menores valores de AF e maior proporção de AEC. O AF forneceu boa acurácia no rastreamento da desnutrição, sugerindo seu uso como potencial marcador de desnutrição.

Effects of biofeedback in the treatment of female fecal incontinence / Efeitos do biofeedback no tratamento da incontinência anal feminina

ABSTRACT Introduction: Fecal incontinence is the involuntary loss of stools and gases, characterized by the inability to keep physiological control of bowel contents. It can negatively affect patients' quality of life. Biofeedback is a therapeutic tool used in the treatment, through the training of the pelvic floor muscles from visual and sound stimuli. Objective: To evaluate the effects of biofeedback in the treatment of female fecal incontinence. Methods: Twenty-three patients with fecal incontinence, diagnosed by clinical evaluation and manometry, and referred for biofeedback treatment, participated responding to the Cleveland Clinic Incontinence Assessment scale, and the Fecal Incontinence Quality of Life Questionnaire to obtain personal data, clinical complaints and incontinence characteristics. Four biofeedback sessions were held once a week. After the protocol, they were reevaluated with anorectal manometry and questionnaires, and they were instructed to daily perform the sphincteric contraction exercises at home. Results: The comparison of the Cleveland Clinic Florida Scoring System and FIQL scores before and after the biofeedback protocol showed a significant decrease (p = 0.0001) in fecal incontinence. The mean anal pressure at rest was 33.3 mmHg before and 49.65 mmHg after biofeedback, while the mean anal pressure of maximal voluntary contraction was 85 mmHg before treatment and 136.65 mmHg after it. Conclusion: Biofeedback is an effective method for the treatment of fecal incontinence, with increased sphincter strength and improved quality of life.

RESUMO Introdução: A incontinência anal é a perda involuntária de fezes e gases, caracterizada pela incapacidade de manter o controle fisiológico do conteúdo intestinal. Pode interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes. Biofeedback é uma ferramenta terapêutica utilizada no tratamento, através do treinamento dos músculos do assoalho pélvico, a partir de estímulo visual e sonoro. Objetivo: Avaliar os efeitos do biofeedback no tratamento da incontinência anal feminina. Metódos: Participaram 23 pacientes portadoras de incontinência anal, diagnosticadas pela avaliação clínica, manométrica e encaminhadas para tratamento com biofeedback, responderam um questionário para obtenção dos dados pessoais, queixas clínicas e características da incontinência, a escala de Avaliação da Incontinência da Cleveland Clinic e o questionário Fecal Incontinence Quality of life. Foram realizadas quatro sessões de biofeedback, uma vez por semana. Após o protocolo foram novamente reavaliadas com exame de manometria anorretal e questionários, foram orientadas a realizar os exercícios de contração esfincteriana diariamente em casa. Resultados: Na comparação dos escores dos questionários Cleveland Clinic Florida Scoring System e FIQL antes e após o protocolo de biofeedback pode-se observar diminuição significativa (p = 0,0001) da incontinência anal. As medias de pressão anal de repouso foi de 33,3 mmHg antes e 49,65 mmHg após o biofeedback, enquanto que a média da pressão anal de contração voluntária máxima foi de 85 mmHg antes do tratamento e 136,65 mmHg após o mesmo. Conclusão: O biofeedback é um método efetivo no tratamento da Incontinência anal, com aumento da força esfincteriana e melhora da qualidade de vida.

Hypovitaminosis D in patients with Crohn's disease / Hipovitaminose D em pacientes portadores da doença de Crohn

Objective: Vitamin D has been widely studied as a mediator of the immune response, becoming evident the prevalence of hypovitaminosis D in patients with Crohn's disease. This work aims at evaluating the serum levels of vitamin D in patients suffering from Crohn's disease in a southeast region of Brazil. Methods: It is a prospective study, with statistical analysis of the values of serum vitamin D measured between April 2014 and April 2015 in patients with Crohn's disease. Individuals with mild anal complaints, without any colorectal involvement, comprised the control group. Results: One hundred and four patients whose average age was 40.6 years were evaluated, being 56 (53.8%) female and 48 (46.2%) male. The average serum vitamin D level was 21.6 ng/mL, with standard deviation 13.85. The control group was comprised by 66 individuals, whose average age was 48.9 years. With 38 (57.6%) female and 28 (42.4%) male. In this group the average serum vitamin D level was 40.9 ng/mL. Statistical significance was demonstrated with p<0.0001. Conclusion: There was high prevalence of hypovitaminosis D in patients with Chron's disease, when compared to the control group. Hypovitaminosis D was not evidenced in patients in the latter group.

Objetivo: A vitamina D tem sido amplamente estudada como mediadora da resposta imune, tornando-se evidente a prevalência de hipovitaminose D em pacientes com doença de Crohn. Este trabalho objetiva avaliar os níveis séricos de vitamina D nos pacientes com portadores de doença de Crohn em uma região do sudeste do Brasil. Métodos: Trata-se de estudo prospectivo, com análise estatística dos valores da vitamina D sérica dosados entre Abril de 2014 e Abril de 2015 em pacientes com doença de Crohn. Indivíduos com queixas anais leves, sem qualquer acometimento colorretal, compuseram o grupo controle. Resultados: Foram avaliados 104 pacientes, cuja média de idade foi de 40,6 anos, sendo 56 (53,8%) mulheres e 48 (46,2%) homens. O nível sérico de vitamina D médio foi 21,6 ng/mL, com desvio-padrão de 13,85. O grupo controle foi composto por 66 indivíduos, cuja média de idade foi 48,9 anos, com 38 (57,6%) mulheres e 28 (42,4%) homens. Neste grupo o nível sérico médio de vitamina D foi 40,9 ng/mL. Foi demonstrada significância estatística com p<0,0001. Conclusão: Houve elevada prevalência de hipovitaminose D em pacientes com doença de Crohn, quando comparados ao grupo controle. Não foi evidenciada hipovitaminose D entre os pacientes deste último grupo.

Percepções dos estomizados intestinais sobre o estoma após cirurgia / Perceptions of ostomy patients concerning stoma after surgery

Objetivo desta pesquisa foi compreender as percepções dos estomizados intestinais sobre o estoma após a cirurgia. Estudo descritivo de abordagem qualitativa que utilizou três questões norteadoras, sendo que as falas dos13 pacientes estomizados intestinais, atendidos no ambulatório de coloproctologia de um hospital de ensino do interior do Estado de São Paulo, Brasil foram submetidas à análise de prosa de André. Da análise desses registros emergiram quatro temas: sentimentos vivenciados, dificuldades vivenciadas após estoma, vida sexual após estoma e expectativas futuras e dez tópicos: revolta, conformismo, fé, dificuldades no autocuidado, reinserção social, mudança no vestuário, sexo com prejuízos, apoio dos familiares, cura e melhor qualidade de vida. As percepções levantadas neste estudo permitiram concluir que, o processo ensino aprendizagem do autocuidado e estímulo para reinserção social, realizados pelo enfermeiro e sua equipe consiste no foco central da assistência aos pacientes estomizados

The purpose of this study was to understand perceptions about stoma of ostomized patients after after surgery. This descriptive study with a qualitative approach used three guiding questions and the testimonies of 13 ostomized patients cared for in a coloprotoctology outpatient clinical of a university hospital in the interior of São Paulo, Brazil were submitted to André's Prose Analysis. Four themes emerged: experienced feelings, difficulties experienced after the stoma, sexual life after stoma, and future expectations. Another ten topics were identified: anger, resignation, faith, difficulties faced to self-care, social re-insertion, apparel changes, sex with loss, support from family members, healing, and improved quality of life. The studied perceptions led to the conclusion that the teaching-learning process of self-care and stimulus for social re-insertion enabled by the nurse and team consists the central focus of care provided to ostomized patients.

Clinical and epidemiological evaluation of patients with sporadic colorectal cancer / Avaliação clínica e epidemiológica de pacientes com câncer colorretal esporádico

Background: This study aims to perform a survey on clinical data, sociodemographic and risk factors from patients with sporadic colorectal cancer (SCRC) treated between 2004 and 2008 in the Coloproctology Service of a teaching hospital in the North-western region of São Paulo. Methods: We analyzed 749 medical records. Of these, 460 were from colon cancer patients and 289 from rectal cancer patients. Most of the individuals had white skin and were aged over 62 years. The variables that were analyzed included gender, age, skin color, professional occupation, alcohol drinking and cigarette smoking, family history of cancer, and comorbidities. The identification of the clinical-sociodemographic profile and risk factors in a population with the SCRC the northwest region of São Paulo was performed to collaborate with prevention strategies. Results: The occurrence of SCRC did not differ much between genders. The most prevalent professional occupations were those related to household chores, agricultural and commercial activities. Among the comorbidities, hypertension and cholelithiasis were the most representative. The most common diagnosis method and treatment for the majority of patients were coloscopy and surgery, respectively. On average, the time of the disease progression was eight months. The median number of lymph nodes excised ranged between 11 and 14. The most common metastasis was hepatic. Conclusion: The occurrence of colorectal cancer is more frequent in men's white skin with aged over 62 years. Professional occupation seems to be more important for those exposed to carcinogenic agents. This type of tumor mostly affects the distal regions of the colon and rectum with the occurrence of liver metastasis. The affected individuals usually have low survival due to its high aggressiveness. (AU)

Experiência: O presente estudo tem como objetivo realizar um levantamento de dados clínicos e fatores sociodemográficos e de risco de pacientes com câncer colorretal esporádico (CCRE) tratados entre 2004 e 2008 no Serviço de Coloproctologia de um hospital-escola na região Noroeste de São Paulo. Métodos: Foram analisados 749 prontuários clínicos. Destes, 460 foram de pacientes com câncer de cólon e de 289 de pacientes com câncer retal. A maioria dos indivíduos era da raça branca, com mais de 62 anos de idade. As variáveis analisadas foram gênero, idade, cor da pele, ocupação profissional, consumo de álcool e tabagismo, história familiar de câncer e co-morbidades. A identificação do perfil clínico-sociodemográfico e dos fatores de risco em uma população com CCRE na região noroeste de São Paulo foi realizada para colaborar com as estratégias de prevenção. Resultados: A ocorrência de CCRE não diferiu muito entre gêneros. As ocupacões profissionais mais prevalentes foram as relacionadas aos afazeres domésticos, atividades agrícolas e comerciais. Entre as comorbidades, hipertensão e colelitíase foram as mais representativas. O método de diagnóstico e de tratamento mais comum para a maioria dos pacientes foi colonoscopia e cirurgia, respectivamente. Em média, o tempo de progressão da doença foi de oito meses. O número mediano de linfonodos extirpados variou entre 11 e 14. A metástase mais comum foi a hepática. Conclusão: A ocorrência de câncer colorretal é mais frequente em homens de pele branca com idade superior a 62 anos. A ocupação profissional parece ser mais importante para as pessoas expostas a agentes cancerígenos. Este tipo de tumor afeta principalmente as regiões distais do cólon e do reto, com a ocorrência de metástases no fígado. Geralmente, os indivíduos afetados exibem baixa sobrevida, devido à alta agressividade dessa neoplasia. (AU)

Intestinal obstruction caused by phytobezoar composed of jaboticaba seeds: case report and literature review

Bezoar is a cluster of swallowed and undigested material in the gastrointestinal tract which can cause intestinal obstruction. It has multiple subtypes and the phytobezoar (composed of vegetable fiber) is the most common. We report a patient admitted with intestinal obstruction caused by impaction of multiples seeds of jaboticaba in the rectum. The treatment included multiple enemas, laxatives and digital maneuvers and it was effective after four days. Only one similar report was found in the literature. (AU)

Bezoar trata-se de um aglomerado de material deglutido e não digerido no trato gastrointestinal que pode causar quadro de obstrução intestinal. Existem múltiplos subtipos, sendo o mais comum o fitobezoar (composto por fibras vegetais). Foi relatado o caso de uma paciente admitida com quadro de suboclusão intestinal causada por impactação de múltiplos caroços de jabuticaba em reto. O tratamento instituído foi conservador com múltiplos enteroclimas, laxativos e quebra digital, efetivos após quatro dias. Somente um caso semelhante foi encontrado na literatura. (AU)

Formas digestivas da doença de Chagas e carcinogênese: um estudo de associação / Digestive forms of Chagas disease and carcinogenesis: a study of association

Os autores analisam a relação entre carcinogênese gastrintestinal e doença de Chagas, com base em revisão pormenorizada da literatura. Para tal, foram selecionados estudos epidemiológicos, experimentais e de descrição anatomopatológica com material humano. O artigo discute a possibilidade de a proteção ser conferida por fatores celulares morfocinéticos, imunológicos e neuroendócrinos não totalmente conhecidos e que seriam secundários à degeneração plexular. Também são apresentados aspectos relacionados à interação parasito-hospedeiro, sob o ponto de vista da modulação epitelial da mucosa colônica, e suas implicações antitumorais. Por fim, expõe-se o mecanismo fisiopatológico de desenvolvimento da neoplasia de esôfago em pacientes com megaesôfago. Conclui-se que a colopatia chagásica, especialmente o dano neuronal intrínseco, constitui modelo de estudo que pode contribuir no entendimento da carcinogênese colorretal.

The authors analyze the relation between gastrointestinal carcinogenesis and Chagas disease, based on detailed review of the literature. To this end, epidemiological, experimental and human material pathology description studies have been selected. The article discusses the possibility of protection being afforded by not fully known morphokinetic cellular, immune and neuroendocrine factors that would be secondary to plexus degeneration. Also aspects related to the parasite-host interaction from the viewpoint of epithelial modulation of colonic mucosa and its antitumor implications are presented. Finally, it exposes the pathophysiological mechanism of esophageal cancer development in patients with mega-organ. In conclusion, chagasic colopathy, especially the intrinsic neuronal damage, is a study model that can contribute to the understanding of colorectal carcinogenesis.

Appendicular endometriosis as a cause of chronic abdominal pain alone in the right iliac fossa: case report and literature review

Endometriosis is a disease characterized by the presence of ectopic endometrial glands and stroma. Although its etiology is undefined, it is suggested to be a result of coelomic metaplasia, retrograde menstruation, to provide a genetic component, or to be one that occurs due to blood or lymphatic spread. The involvement of the gastrointestinal tract is common. However, appendicular endometriosis is a rare condition. It is usually asymptomatic. Recurrent pain in the right iliac fossa is an unusual clinical manifestation. There are no non-invasive complementary tests to confirm the diagnosis. Laparoscopy is the main option for research, due to its diagnostic and therapeutic features. A histopathological examination is necessary for the diagnosis. Although surgical and drug therapies have special indications, the combination therapy showed lower symptom recurrence. This study reports a case of appendicular endometriosis that was diagnosed and treated in the service of Coloproctology of the Base Hospital at Faculdade de Medicina of São Jose do Rio Preto. There is also a literature review about this situation. (AU)

Endometriose é uma doença caracterizada pela presença de estroma e glândulas endometriais ectópicas. Apesar de sua etiologia não definida, sugere-se que seja decorrente de metaplasia celômica, menstruação retrógada, apresente componente genético, ou ocorra devido à disseminação linfática ou sanguínea. O acometimento do trato gastrointestinal é comum; no entanto, a endometriose apendicular é condição rara e se apresenta com maior frequência de forma assintomática. Dor recorrente em fossa ilíaca direita é uma manifestação clínica incomum. Não há exames complementares não invasivos que confirmem o diagnóstico. A laparoscopia é a principal opção durante a investigação, por sua característica diagnóstica e terapêutica. O diagnóstico pode ser feito apenas após um exame histopatológico. Embora as terapias medicamentosa e cirúrgica apresentem indicações particulares, a terapêutica combinada mostra menor recorrência dos sintomas. O objetivo do trabalho é relatar um caso de endometriose apendicular diagnosticado e tratado na Disciplina de Coloproctologia do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, além de revisar a literatura acerca dessa situação. (AU)

Associations among socio-demographic and clinical factors and the quality of life of ostomized patients / Associação dos fatores sociodemográficos e clínicos à qualidade de vida dos estomizados / Asociación de los factores sociodemográficos y clínicos a la calidad de vida de los ostomizados

This study identifies the socio-demographic and clinical factors of patients with irreversible colostomy secondary to colorectal cancer and correlates them with quality of life (QOL). It is a cross-sectional study. Socio-demographic and clinical data were collected through interviews and the WHOQOL-bref to assess QOL. The sample comprised 60 patients. Most of the patients were male, elderly individuals, half were married and half did not have a sexual partner, with complete primary education, receiving up to two times the minimum wage, carried a stoma for three months on average, were instructed they would carry a stoma, but did not have their stoma marked prior to surgery. The average QOL score was 75.500, while the psychological, social and physical domains were the most affected. No statistically significant differences were found in QOL in relation to the following socio-demographic and clinical factors: female gender, low income, no sexual partners, and lack of instruction. The patients with an intestinal stoma presented a satisfactory QOL.

Os objetivos deste estudo foram identificar os fatores sociodemográficos e clínicos dos pacientes com estoma intestinal definitivo, secundário ao câncer colorretal, e correlacioná-los à qualidade de vida (QV). Como métodos usaram-se o estudo transversal, utilizando a entrevista como instrumento de coleta de dados sociodemográficos e clínicos, e, para avaliação da QV, o WHOQOL-bref. A amostra foi composta por 60 pacientes. Como resultados tem-se que a maioria dos pacientes era do sexo masculino, idoso, casado, sem parceiro sexual, com ensino fundamental completo, recebia até dois salários-mínimos, tempo médio de estoma de três meses, foram orientados que portariam um estoma, mas não foi demarcado para a cirurgia. A média da QV foi de 75,00, sendo que os domínios psicológico, social e físico foram os mais afetados. Os fatores sociodemográficos e clínicos: sexo feminino, baixa renda, não ter parceiros sexuais e falta de orientação apresentaram diferenças estatísticas significantes na QV. Conclui-s que os pacientes portadores de estoma intestinal demonstraram QV satisfatória.

El artículo tuvo por objetivo identificar los factores sociodemográficos y clínicos de pacientes con estoma intestinal definitivo secundario al cáncer colorrectal y correlacionarlos a la calidad de vida (CV). Se trata de un estudio transversal, que utilizó, para recolectar datos sociodemográficos y clínicos, la entrevista y para evaluar la CV el cuestionario WHOQOL-bref. La muestra abarcó 60 pacientes. La mayoría de los pacientes era del sexo masculino, anciano, casado, sin pareja sexual, con educación fundamental completa, recibía hasta dos salarios mínimos, con tiempo promedio de estoma de tres meses, informado que portaría una estoma, pero no programado para la cirugía. El promedio de CV fue 75,00, siendo que los dominios psicológico, social y físico fueron los más afectados. Los factores sociodemográficos y clínicos: sexo femenino, baja renta, no tener pareja sexual y falta de orientación, mostraron diferencias estadísticas significativas en la CV. Se concluye que los pacientes portadores de estoma intestinal demostraron una CV satisfactoria.

Fungal colitis by Paracoccidioides brasiliensis: a case report

Paracoccidioidomycosis (PBM) is an infection caused by a dimorphic fungus called Paracoccidioides brasiliensis. It occurs in Latin America, with incidence of 1 to 3 per 100,000 inhabitants in endemic areas. The digestive tract is usually not affected, but when it occurs, it may lead to events similar to colorectal neoplasm and inflammatory bowel disease (IBD). This is a case report of a 68-year-old female patient, with diarrhea without blood or mucus for 6 months, weight loss of 8 kg over the period. Abdominal ultrasonography showed some mass in the right colon, suggestive of cancer and liver perihilar lymph node. Colonoscopy showed lesions suggestive of Crohn's disease. Biopsy showed chronic granulomatous colitis of fungal etiology: Paracoccidioidomycosis. The patient did not tolerate oral treatment with itraconazole and subsequently sulfadiazine, requiring hospital admission for the treatment with amphotericin B. The presence of Paracoccidioidomycosis in the digestive tract may be associated with bloody diarrhea, mucus, rectal hemorrhage, abdominal pain, malabsorption syndrome. Histopathological studies show the fungus and a chronic inflammatory infiltrate and granulation tissue. The differential diagnoses are tuberculosis, colorectal cancer and inflammatory bowel disease. The treatment is oral antifungal (itraconazole, sulfadiazine) or intravenous (amphotericin B) based. The case has caused diagnostic confusion between colon cancer (clinical and US) and Crohn's disease (colonoscopy). (AU)

Paracoccidioidomicose (PBM) é uma infecção causada por um fungo dimórfico: Paracoccidioides brasiliensis. Ocorre na América Latina, com incidência de 1 a 3 por 100.000 habitantes em áreas endêmicas. O acometimento do trato digestivo é infrequente, sendo que pode levar a manifestações semelhantes à neoplasia colorretal e doença inflamatória intestinal (DII). Relatamos o caso da paciente feminina, 68 anos, com diarreia sem sangue ou muco há seis meses, com perda ponderal de 8 kg no período. Ultrassom abdominal evidenciou massa em cólon direito sugestiva de neoplasia e linfonodomegalia peri-hilar hepática. A colonoscopia evidenciou lesões sugestivas de doença de Crohn. A biopsia mostrou colite crônica granulomatosa de etiologia fúngica: Paracoccidioidomicose. A paciente não tolerou tratamento oral com itraconazol e, posteriormente, sulfadiazina. Necessitou de internação para tratamento com anfotericina B. O acometimento da PBM no trato digestivo pode cursar com diarreia muco-sanguinolenta, retorragia, dor abdominal e síndrome de má absorção. O estudo histopatológico mostra o fungo e um infiltrado inflamatório crônico com tecido de granulação. Os diagnósticos diferenciais são tuberculose, câncer colorretal e doença inflamatória intestinal. O tratamento é feito com antifúngicos orais (itraconazol, sulfadiazina) ou endovenosos (anfotericina B). O caso levou à confusão diagnóstica entre câncer de cólon (US e quadro clínico) e doença de Crohn (colonoscopia). (AU)

Non-Hodgkin lymphoma as a cause of acute intestinal obstruction/perforation in patients with adenocarcinoma of the sigmoidcolon: a case report

Report of a rare case of an 83-year-old patient with lymphoma of the terminal ileum causing obstructive/perforated acute abdomen synchronous with sigmoid colon adenocarcinoma and review of literature data about small bowel malignancies, particularly lymphomas. It seems to correspond to a rare disease (2% of all bowel cancers), more prevalent in elderly and immunocompromised patients, whose symptoms are vague and early diagnosis is difficult, often making it impossible to establish the correct therapy. (AU)

Relato de caso raro de um paciente de 83 anos, com linfoma de íleo terminal causador de abdome agudo obstrutivo/perfurativo sincrônico à adenocarcinoma de cólon sigmoide e revisão dos dados disponíveis na literatura acerca das neoplasias de intestino delgado, em especial os linfomas. Constata-se que corresponde a uma afecção rara (2% de todas as neoplasias intestinais), mais predominante em pacientes idosos e imunodeprimidos, cuja sintomatologia é vaga e o diagnóstico precoce difícil, fato que impossibilita muitas vezes a instituição da terapêutica correta. (AU)

Comparação do efeito do metronidazol tópico 10 por cento associado à nifedipina tópica 0.3 por cento versus nifedipina tópica 0.3 por cento isolada no pós-operatório de hemorroidectomia pela técnica híbrida / Comparison of effect of topical metronidazole 10 percent associated with nifedipine 0.3 percent versus nifedipine 0.3 percent alone in postoperative hemorrhoidectomy by hybrid technique

A hemorroidectomia é uma operação frequente e considerada dolorosa para a maior parte dos pacientes. Metronidazol e nifedipina tópicos têm demonstrado diminuir a dor no pós-operatório, quando aplicados isoladamente. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito do metronidazol e nifedipina tópicos, em conjunto, na redução da dor pós-operatória, na evacuação, no desenvolvimento de plicomas inflamatórios e complicações. Material e métodos: Foi feito um estudo duplo-cego, prospectivo e randomizado, incluindo 42 pacientes. O Grupo 1 utilizou metronidazol 10 por cento associado à nifedipina 0,3 por cento e o Grupo 2 apenas nifedipina 0,3 por cento. A dor foi avaliada utilizando uma escala visual analógica (VAS) nas 12 horas do pós-operatório e nos dias 1, 4, 14 e 28. Resultados: Os pacientes que utilizaram a combinação de medicamentos tópicos tiveram menos dor, menor necessidade de analgesia e dose ingerida de analgésicos, maior precocidade evacuatória, menor desenvolvimento de plicomas inflamatórios e complicações, do que aqueles que usavam nifedipina tópica isoladamente; porém, as diferenças estatísticas não foram significativas. Conclusão: A adição de metronidazol à nifedipina na forma tópica não melhorou os parâmetros avaliados no estudo; no entanto, ambos os tratamentos são justificados para uso no pós-operatório de hemorroidectomia.

Introduction: Hemorrhoidectomy is a frequent operation considered painful for most patients. Topical metronidazole and nifedipine have been demonstrated to decrease postoperative pain when they are applied alone. The aim of this study was to evaluate the effect of topical metronidazole and nifedipine together in reducing postoperative pain, in the evacuation, the development of inflammatory skin tags and complications. Material and methods: A double-blind, prospective, randomized study including 42 patients was performed. The group 1 used 10 percent metronidazole plus 0.3 percent nifedipine and the group 2 used 0.3 percent nifedipine only. Pain was assessed using a visual analog score (VAS) on postoperative hour 12 and at days 1, 4, 14 and 28. Results: Patients who used the combination of topical medications had less pain, less analgesic requirement and a lower dose ingested of analgesics, higher early defecation, lower development of inflammatory skin tags and complications than those who used topical nifedipine alone. Nevertheless, statistic differences were not significant. Conclusion: The addition of metronidazole to nifedipine in topical form did not improve the parameters evaluated in this study. However, both treatments are justified for use in postoperative hemorrhoidectomy.

Challenges on imaging follow-up for rectal neuroendocrine tumor endoscopic local resection: case report / Desafios no acompanhamento de imagens de tumor neuroendócrino retal com ressecção endoscópica local: relato de caso

We report a case of neuroendocrine tumor in rectum that was endoscopically resected and discuss the need of imaging follow-up for the early detection of cancer comorbidities to improve prognosis.

Relato de um caso de tumor neuroendócrino no reto, que foi submetido à ressecção endoscópica e avaliada a necessidade de imagens de acompanhamento para a detecção precoce de câncer como comorbidade para melhorar o prognóstico.

Increasing hospital admission rates and economic burden for colorectal cancer in Brazil, 1996-2008 / Aumento de las tasas de ingresos hospitalarios por cáncer colorrectal y su carga económica en Brasil, 1996-2008

OBJECTIVE: To determine the trends in hospital admission rates for colorectal cancer (CRC) in the Brazilian Public Health System from 1996 to 2008 and to assess the economic costs. METHODS: Data from the Hospital Information Systems database of the Brazilian Unified Health System were used for analysis of all admissions with a primary diagnosis of CRC between 1996 and 2008. RESULTS: There were 297 108 CRC admissions over the study period, with an annual increase from 12 821 in 1996 to 35 040 in 2008. Age-standardized admission rates increased from 8.7 to 23.56 per 100 000 for a percentage increase of 171 percent. The average length of stay decreased from 11.6 days in 1996 to 7.5 days in 2008. The average hospital mortality declined from 10.4 percent to 8.5 percent. Overall costs in United States dollars (US$) of CRC hospitalizations rose from US$ 16.5 million in 1996 to US$ 33.5 million in 2008; the average cost of each admission, however, decreased from US$ 1 283 to US$ 954. CONCLUSIONS: Hospitalization rates for CRC in Brazil significantly increased during a 13-year period, incurring a considerable rise in the inflation-adjusted economic burden; national in-hospital mortality rates have remained relatively high.

OBJETIVO: Determinar las tendencias de las tasas de ingresos hospitalarios por cáncer colorrectal (CCR) en el sistema de salud pública brasileño de 1996 al 2008 y evaluar sus costos económicos. MÉTODOS: Se utilizó la información de la base de datos de los sistemas de información de los hospitales del Sistema Único de Salud brasileño con objeto de analizar todos los ingresos con diagnóstico primario de CCR entre 1996 y el 2008. RESULTADOS: Durante el período de estudio, se produjeron 297 108 ingresos por CCR, con un aumento anual de 12 821 en 1996 a 35 040 en el 2008. Las tasas de ingresos estandarizadas según la edad aumentaron de 8,7 a 23,56 por 100 000, con un aumento porcentual de 171 por ciento. La estancia hospitalaria media disminuyó de 11,6 días en 1996 a 7,5 días en el 2008. La mortalidad hospitalaria promedio descendió de 10,4 por ciento a 8,5 por ciento. Los costos de las hospitalizaciones por CCR aumentaron de US$16,5 millones en 1996 a US$33,5 millones en el 2008; el costo promedio de cada ingreso, sin embargo, disminuyó de US$1 283 a US$954. CONCLUSIONES: Las tasas de hospitalización por CCR en Brasil han aumentado significativamente a lo largo de un período de 13 años y han acarreado un considerable incremento de la carga económica ajustada según la inflación; las tasas nacionales de mortalidad hospitalaria se han mantenido relativamente elevadas.

Linfoma primário de cólon: relato de caso / Primary colorectal lymphoma: case report

O linfoma colorretal primário é uma doença rara (0.2 a 0.6 por cento de todas as neoplasias colônicas), apresentando pior prognóstico quando comparado com o linfoma gástrico primário ou com o adenocarcinoma do cólon. É uma doença com sintomatologia inespecífica, o que dificulta o diagnóstico precoce. O objetivo deste relato é mostrar um caso de linfoma primário do cólon, revisar critérios diagnósticos e tratamento.

The primary colorectal lymphoma is a rare disease (0.2 to 0.6 percent of all colonic neoplasias), that has a worse prognosis than primary gastric lymphoma or colon adenocarcinoma. The poor signals makes the early diagnosis difficult. The objectives of this report is to describe a case of primary colon lymphoma, revise diagnosis criteria and treatment.

The Montreal classification for Crohn's disease: clinical application to a Brazilian single-center cohort of 90 consecutive patients / Classificação de Montreal para doença de Crohn: aplicação clínica em uma coorte brasileira de 90 pacientes consecutivos

CONTEXT: Crohn's disease presents very heterogeneous features from a clinical point of view, and classifying Crohn's disease patients in homogeneous subgroups in the light of genetic, molecular and clinical aspects is challenging. The Montreal Classification for Crohn's disease was proposed in 2005 as an effort to characterize Crohn's disease patients according to recent clinical and research advances in the field of inflammatory bowel disease. Since its proposition, the Montreal Classification needs an ample validation and application among different populations around the world. To date, there are no known studies applying the Montreal Classification to a Brazilian cohort of Crohn's disease patients. OBJECTIVES: To apply the Montreal Classification to a Brazilian cohort of Crohn's disease patients at a referral center for inflammatory bowel disease in Northwestern São Paulo State, Brazil. METHODS: We selected 90 consecutive well-characterized Crohn's disease patients assisted at Inflammatory Bowel Disease Outpatient Clinic between January 1992 and January 2007, with a minimum follow-up of 2 years; data concerning demographic characteristics, clinical onset of disease, age at diagnosis, time of disease, location and behavior of disease, presence of extraintestinal manifestations, familial occurrence, perianal involvement, treatment with biological drugs, and history of surgical treatment were evaluated. RESULTS: Male patients were predominant (54 percent), with a mean age at diagnosis of 33 ± 14 years old, and a median followup of 5.5 years. Most of the patients were diagnosed between 17 and 40 years old (59 percent), and had disease located in terminal ileum 46 percent), with a nonstricturing, nonpenetrating behavior (71 percent). Time of disease was correlated with necessity of biological treatment, disease behavior, and surgical treatment (P<0.05). CONCLUSIONS: These study findings are consistent with results from other studies conducted among different populations, although a further multicentric study with a larger number of patients would be necessary to validate the Montreal Classification among Brazilian population.

CONTEXTO: A doença de Crohn apresenta características bastante heterogêneas clinicamente, de modo que a classificação dos pacientes com a doença em subgrupos homogêneos de acordo com aspectos clínicos, moleculares e genéticos é tarefa desafiadora. A Classificação de Montreal para a doença de Crohn foi proposta em 2005 como um esforço no sentido de caracterizar pacientes com doença de Crohn de acordo com os recentes avanços clínicos e de pesquisa no campo das doenças inflamatórias intestinais. Desde sua proposição, a Classificação de Montreal necessita de uma ampla validação e aplicação entre diferentes populações ao redor do mundo. Não há até aqui, segundo se sabe, estudos aplicando a Classificação de Montreal em uma coorte brasileira de pacientes com doença de Crohn. OBJETIVOS: Aplicar a Classificação de Montreal a uma coorte brasileira de pacientes com doença de Crohn atendidos em um centro de referência para doenças inflamatórias intestinais no noroeste do Estado de São Paulo, Brasil. MÉTODOS: Foram selecionados 90 pacientes com diagnóstico bem caracterizado de doença de Crohn, atendidos consecutivamente em ambulatório de doenças inflamatórias intestinais entre janeiro de 1992 e janeiro de 2007, com seguimento mínimo de 2 anos; foram avaliados dados referentes às características demográficas, manifestações clínicas da doença, idade ao diagnóstico, tempo de doença, localização e comportamento da doença, presença de manifestações extraintestinais, história familiar de doença de Crohn, manifestações perianais, tratamento com drogas biológicas e história de tratamento cirúrgico. RESULTADOS: Houve predomínio de pacientes do sexo masculino (54 por cento), com média de idade ao diagnóstico de 33 ± 14 anos e seguimento com mediana de 5,5 anos. A maior parte dos pacientes foi diagnosticada com idade entre 17 e 40 anos (59 por cento), e possuía doença localizada no íleo terminal (46 por cento), com comportamento não-estenosante e não-penetrante (71 por cento). O tempo de doença associou-se à necessidade de tratamento com drogas biológicas, comportamento da doença e tratamento cirúrgico (P<0,05). CONCLUSÕES: Os achados do presente estudo são compatíveis com resultados de outros estudos realizados com diferentes populações, embora outro estudo multicêntrico, com maior número de pacientes, possa ser necessário para validar a Classificação de Montreal entre a população brasileira.

Aspectos endoscópicos no diagnóstico de doenças que acometem o íleo terminal: [revisão] / Endoscopic aspects in the diagnosis of terminal ileum diseases: [review]

O íleo compreende cerca de 3/5 distais do intestino delgado, sendo responsável pela digestão e absorção de alimentos. O diagnóstico de doenças que afetam esse segmento pode ser feito por meio de avaliação clínica e exames complementares. A colonoscopia, além da possibilidade de análise macroscópica, permite realização de biópsias para avaliação histológica. Apenas três publicações sobre a descrição das características endoscópicas do íleo terminal foram encontradas na literatura. Ainda assim, não foram encontradas descrições ou classificação em publicações que mencionavam o aspecto endoscópico do íleo terminal, sendo reportados apenas como íleo normal. Isso reforça a idéia do desconhecimento ou não aceitação dessas pela comunidade científica. Os aspectos endoscópicos desse segmento, quando afetado por diversas doenças variam de íleo endoscopicamente normal a casos que o exame macroscópico demonstra características especificas dessas doenças. Nesse estudo, existem dúvidas quanto à necessidade de biópsias desse segmento em pacientes com ileoscopia normal. Além disso, foram encontrados poucos estudos com critérios para caracterização macro e microscópica do íleo.

The ileum is approximately the most distal three-fifths of the small intestine and is responsible for the digestion and the absorption of foods. The diagnosis of diseases that affects this segment can be achieved by clinical evaluation and complementary examinations. Not only does ileocolonoscopy allow macroscopical analysis, but also enables biopsies to be carried out for histological evaluation. Only three publications about the description of the endoscopic characteristics of the terminal ileum have been found in the literature. Even so, there have not been found descriptions or classifications in publications that mentioned endoscopic aspect of the terminal ileum, being reported only as normal ileum. Therefore, this strengthens the idea of the lack of knowledge or the non-acceptance of these descriptions and these classifications by the scientific community. Endoscopic aspects of this segment when affected by several diseases vary from normal endoscopically ileum to cases when the macroscopical examination demonstrate specific features of these illnesses. In the present investigation, there are doubts about the need of biopsy of this segment in patients with normal ileoscopy. Moreover, few studies with criteria for macroscopical and microscopical characterization of the ileum were found.

Prevalência de constipação intestinal entre estudantes de medicina de uma instituição no Noroeste Paulista / Prevalence of constipation among medical students of an institution in Northwestern São Paulo State

Introdução: A constipação intestinal (CI) é uma doença altamente prevalente em países ocidentais, apresenta etiologia complexa e multifatorial, e cursa com importantes impactos do ponto de vista médico e socioeconômico; é possível que profissionais da saúde e estudantes de medicina, dada a natureza de suas atividades profissionais e hábitos de vida, apresentem taxas de prevalência mais elevadas da doença, se comparados à população geral. Objetivos: Determinar a taxa de prevalência de CI entre estudantes de medicina de uma instituição de ensino segundo critérios diagnósticos estabelecidos na literatura e compará-la às taxas relatadas entre a população geral. Pacientes e Métodos: Realizou-se estudo transversal através da aplicação de questionários individuais a 360 estudantes de medicina de uma instituição do noroeste paulista, dos quais 150 (42 por cento) responderam; a definição de CI se deu através dos critérios de Roma III. Resultados: A taxa geral de prevalência de CI foi de 35 por cento; houve predominância da doença entre o sexo feminino (55 por cento; p<0,0001); estudantes do sexo feminino também apresentaram menor frequência de evacuações diárias e maior frequência de uso de laxativos (p< 0,05). Conclusões: A prevalência de CI entre a população estudada foi superior à relatada entre a população geral em diversos estudos, e uma investigação mais complexa quanto às causas desse fato deverá ser objeto de novos estudos.

Introduction: Constipation is a highly prevalent disease in the Western world. It has a complex and multifactorial etiology, and courses with important impacts from a medical and socio-economical point of view. It is possible that health professionals and medical students, given the nature of their professional activities, trend to present higher rates of the disease in comparison to the general population. Objectives: To determine the prevalence rates of constipation among students of a single medical school according to diagnostic criteria in the literature, and to compare them with those reported among the general population. Patients and Methods: A transversal study was carried out with a sample of 360 medical students of a single medical school in Northwestern São Paulo State, by means of a self-administered questionnaire; a total of 150 students (42 percent) completed the questionnaire; definition of constipation was based on the Rome III diagnostic criteria. Results: The overall prevalence rate of constipation was 35 percent, with predominance of the disease among female (55 percent; p< 0.0001); female students also had a lower frequency of daily evacuations and a higher frequency of laxative use (p< 0.05). Conclusions: The prevalence rate of constipation in the studied population was higher than that reported among general population in several studies, and a more accurate search about this fact will be object of further studies.

Infliximabe na doença de crohn: experiência clínica de um centro terciário paulista / Infliximab in crohn's disease: clinical experience from a single tertiary center of Sao Paulo State

Introdução: Na Doença de Crohn (DC) ocorre uma reatividade anormal dos linfócitos T da mucosa intestinal e produção excessiva de citocinas pró-inflamatórias, entre as quais o fator de necrose tumoral alfa (TNF-á). O infliximabe é um anticorpo monoclonal anti-TNF-á indicado no tratamento de pacientes com DC fistulizante ou não responsiva ao tratamento convencional. Objetivos: Caracterizar as indicações clínicas do infliximabe na DC em um serviço referencial paulista, avaliandopadrões de resposta e a efetividade do tratamento através do Índice de Atividade da DC (CDAI). Pacientes e Métodos: O estudo foi observacional retrospectivo e analisou dados de 21 pacientes com DC em uso de infliximabe atendidos no Hospital de Base de RioPreto entre janeiro de 2004 e julho de 2008. Resultados: Houve predomínio de pacientes do sexo feminino (67%), com média de idade de 33 anos. As indicações mais freqüentes foram fístulas perianais (48%). Resposta clínica total à droga ocorreu em 43% dospacientes, e resposta parcial em 47%; a diferença da média do CDAI entre os grupos antes e após o tratamento foi de 244,61 pontos (p< 0,0005). Conclusões: O infliximabe induziu melhora clínica em 90% dos pacientes, acompanhada de redução da atividade dadoença na avaliação através de um índice padronizado.

Introduction: In Crohn's Disease (CD) occurs an abnormal reactivity of T lymphocytes of intestinal mucosa and anexceeding production of proinflammatory cytokines, such as the tumor necrosis factor- alpha (TNF-á). Infliximab is a monoclonal antibody against TNF-á, indicated for treatment of patients with fistulizing or refractory CD. Objectives: To characterize theclinical indications of infliximab in CD at a referral center of Sao Paulo State, assessing patterns of response and treatment effectiveness by Crohn's Disease Activity Index (CDAI). Patients and Methods: This was an observational, retrospective study; data of 21 patients with CD receiving infliximab therapy at Hospital de Base de Rio Preto between January 2004 and July 2008 were analyzed. Results: Female patients were predominant (67%) and mean age was 33 years. Perianal fistulas represented the most common indication for infliximab use (48%). Complete clinical response to drug occurred in 43% of patients, and partial response in 47%; the mean difference of CDAI between the groups, before and after infliximab treatment, was 244.61 points (p<0.0005). Conclusions: Infliximab induced clinical improvement in 90% of patients, with concomitant reduction of disease activity as measured by a standardized index.